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三甲复评简报第九期
xpj网址:2013-02-08 15:18 xpj网址: 未知 编辑:宣传科 点击:
  
 
 
 
      
                      
 
 
 
二〇一三年一月第九期
(总第9期)

 
 
                     本期要目
复核快讯
   三甲自查结果总结
三甲复核常识链接             
xpj网址应知应会常识系列2
 
  • 复核快讯
三甲自查结果总结
根据院部三甲复评准备工作统一要求,2012年11月12日至2012年12月18日,xpj网址利用休息xpj网址,开展了新一轮全方面、高强度的复评自查工作。此次自查工作由院领导带领,临床、护理、医技、管理、院感五组工作同时开展。检查结果可以看出,此次检查工作效果卓有成效,对于全院三甲复评工作是一次大摸底,使大家对于三甲复评现阶段的准备工作有了更加客观、清醒、透彻的认识,这也为xpj网址三甲复评准备工作的完善奠定了基础,指明了下一步的工作方向。临床共检查了29个科室,医技组共检查了11个科室。现将此次检查中表现较好的科室以及集中存在的问题总结如下。
临床组存在的问题:
  1. 各种记录本:各科室记录本种类虽然已经较齐全,但是仍待进一步完善。部分记录本内容简单,不够充实,字迹潦草,缺少签名或签名为一人的情况比较普遍,也有少部分的讨论本与登记本内容不符合,不良事件上报登记较差。
  2. 危急值及不良事件检查:危急值及不良事件上报流程普遍不熟练。
  3. 核心制度检查:核心制度知晓全面,但是具体内容回答都不够全面;多数被检查医生输血流程,诊疗规范,危重病人抢救流程及麻精药品的管理回答都不够明确;输血流程,抗菌药物分级管理,诊疗规范,手术资质管理,手术安全核查制度,教学查房,紧急替代方案等都有待进一步加强学习。
  4. 运行病历检查:
病历书写内科普遍好于外科,但是都需要进一步规范,多数病历不能体现三级查房制度,出现较多的问题为:
(一)个别临床医师病历书写质量较差,有以下原因:
(1)病历书写水平较低,对《病历书写基本规范》掌握不全面。
(2)责任心不强,马虎出错。
(3)对下一级医师书写的病历把关不严。
(二)电子病历有复制黏贴的现象,病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制情况较多,复制后不能认真修改。
(三)各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强,存在医疗质量安全隐患。病程记录不及时,或不及时提交,有的手术xpj网址不能及时记录,会诊无记录,辅助检查无记录或异常化验检查无标记。
(四)签名情况缺失严重。手术评估单、转诊知情同意书、白蛋白知情同意书等需要医师签名的缺少医师手写签名,或缺少患者签名,甚至在一份病历中,多种问题并存:医嘱单未注明日期xpj网址,拒绝治疗知情同意书无患者签名,手术风险评估表麻醉医师未签名,术后沟通单医师未签名,急诊会诊单空白。
(五)抗生素使用不规范,个别病历中有抗生素疗程过长,住院医师越级使用抗菌药等情况。
5、药事及药物使用管理检查:医师对于抗菌药物的分级管理,麻精药品管理,抗菌药物培训,医师权限,特殊使用级抗菌药物使用程序等常识了解不全,个别住院医师存在越级使用抗菌药物的情况,少部分科室抢救车及冰箱上缺少易混和高危标识,有的科室还存在限制级抗菌药物无病原学检查,临时医嘱无用量的问题。
6、输血专项检查:部分医师对于输血的指征、申请流程、输血记录、管理办法等认识了解不全,临床用血存在不合理现象。
7、院感检查:院感问题主要集中在以下几个方面:
(一)院感材料不完善:医院感染病例上报不全,院内感染记录本有漏登,科室自查存在的问题没有复查结果,院感资料自查与学习记录以及感染管理小组活动记录本内容简单。
(二)科室对院感常识知晓不全:在部分科室现场询问对感控知晓率低,被检查人员对于本科室重点环节、重点人群与高危因素清单、风险评估等回答不全。
(三)院感重视不够:个别科室存在布局不合理,卫生学监测标本留取方法不正确,新生儿病房温箱消毒无登记。
8、护理检查:(一)科室质量有待进一步完善:部分科室质控本内容简单,护理常规部分内容与实际工作不符合,无人力调配方案及演练内容,健康教育资料过于简单,科室无不良事件成因分析。
(二)对于一些应急预案知晓不全:部分护士对于工作流程、给药错误、输血反应应急预案不熟练,对于护理不良事件上报不知晓。
(三)基本常识,基本技能掌握不全:个别护士对于本科室器械不够熟悉,仪器设备管理制度不熟练,重点环节应急管理制度欠熟练。
医技组的主要问题:
  1. 资料不完善:各种记录本及应急预案种类较齐全,但是内容需要进一步的充实,缺乏内涵;
  2. 应知应会常识:三基三严的常识需要进一步培训夯实;
  3. 部分条款理解不深刻。
临床组表现较好的科室:外三科、外二科、消化内科、肾脏内科、呼吸内科、心血管内科、血液肿瘤科。
医技组表现较好的科室:药剂科、检验科、影像科。
 
◆三甲复核常识链接
问答部分:
一、简述干粉灭火器和消防水泵的使用方法。
答:干粉灭火器:1、把灭火器罐上下晃动三次以上;2、将安全梢拉开;3、握住出粉皮管,将皮管朝向火点;4、距着火点4—6米处用力压下把手,选择上风位置或者侧风方向接近火点,将干粉射入火焰基部。5、息灭后并以水冷却除烟以防止复燃。
    消防栓:1、打开消防栓门并按下内部火警按钮;2、一人接好枪头和水带并跑向起火点;3、另一人接好水带和阀门;4、逆时针转动阀门至水喷出;5、进行灭火。
二、科室质量与安全管理小组的职责是什么?
答:1、科室质量与安全管理小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、院感监控医师和监控护士组成,科主任是科室医疗质量第一负责人。
2、在医疗质量管理委员会和职能部门领导下,负责本科室医、护质量控制工作,定期召开议会,讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进任务。
3、负责制定科室质量与安全管理工作计划并实施;制定科室质量与安全工作制度并落实;制定本科室质量与安全管理培训计划并实施。
4、对本科室质量与安全管理指标进行资料收集和分析,运用质量管理方法与工作进行持续质量改进。
5、每月对科室质量与安全进行检查(不少于一次),对相关质控指标进行分析,提出整改意见并在全科通报。
6、科室质量与安全管理小组各项工作要做到有记录,并定期向医院反馈本科室质量控制工作。
三、临床路径的定义是什么?
答:临床路径(Clinical pathway)是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础,以规范医疗行为,保障医疗质量和医疗安全,提高医疗效率,控制不合理医疗费用为主要目的。相对于临床诊疗指南而言,临床路径针对特定疾病的诊疗全流程,重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和xpj网址顺序性、各科室间的协同性、以及诊疗的结果,其内容更简洁、操作性更强,是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。
四、质量管理工具的常用工具有哪些?(试列五种)
答:PDCA循环、标杆管理、因果分析图、排列图、甘特图、检查表、流程图、趋势图、柱状图、散点图、直方图
五、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的?
答:根据对患者人身造成的损害程度,医疗事故分为四级:
 一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的;
 二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;
 三级医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;
四级医疗事故:造成患者明显人身损害的其他后果的。
六、病人的合法权益主要包括哪些内容?
答:(一)病人的健康权和医疗权    (二)病人的自主权
(三)知情同意权              (四)保密权
(五) 人格权                   (六) 肖像权
  (七) 名誉权                   (八) 隐私权
七、什么叫突发公共事件?
答:突发公共事件是指突然发生,造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件。
凡住院死亡病例讨论,一般应在死后一天内召开,最迟在死亡后1周内进行;特殊及意外死亡病例,不论是否属于医疗事故,都要及时单独讨论(当日完成),并报医务科和院领导。
 
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